深入臨床走入病房是藥師開展臨床藥學工作的大勢所趨但同時也是藥師最感頭痛與困惑的地方這是因為藥師已經習慣于以前的工作模式對于陌生的環境感到不適應加之缺乏醫學知識與實踐工作經驗如何找到深入臨床的切入點構建與醫生或患者溝通的平臺也就成了眾多藥學工作者津津樂道的話題俗話說萬事開頭難實際上只要藥師勇敢地邁出第一步以后的工作開展自然會水到渠成筆者自參加臨床工作以來感觸頗多收益匪淺雖然也遭遇過別人的冷眼與排擠但更多的還是為患者答疑解惑的充實感與自己的建議被臨床醫師采納后的滿足感

藥師參與臨床的形式多種多樣如疑難病例會診日常臨床查房患者用藥宣教抗菌藥物監測ADR收集與整理等其中查房是最基礎也是最為關鍵的一種形式

拓展臨床思維

某患者男性48歲風濕性心臟病換瓣術后7年伴胸悶氣促2周查體心率178次/分呼吸30次/分兩肺有散在的濕性啰音及呼氣延長哮鳴音下肢浮腫陽性臨床診斷風濕性心臟病二尖瓣主動脈瓣換瓣術后快速型心房撲動醫師治療方案1.胺碘酮靜脈緩慢注射2.華法林抗凝加地高辛正性肌力治療

患者當晚（22∶31）心率155次/分尿量200毫升主治醫師停止使用胺碘酮給予西地蘭靜注呋塞米靜脈維持凌晨（1∶45）患者突然出現心率減慢心率62次/分意識喪失約1小時后（２∶２５）血糖為１.８mmol/ml昏迷主治醫師急招本院權威專家會診臨床藥師也在應邀之列

會診記錄中有一段關于血糖降低原因的分析它對藥師拓展臨床藥學思維具有一定的啟示意義現摘錄如下

血糖的來源來自食物空腹時血糖來自肝糖原的分解長期饑餓時來自糖異生途徑生成葡萄糖

血糖低的原因是什么呢?

醫師認為長期饑餓及酒精中毒胰島素注射過量又不及時進食可引起低血糖昏迷心源性引起的昏迷等因素都可導致低血糖但從患者病史分析基本上可以排除上述幾種可能性從患者體征來看由于患者處于肝功能衰竭肝細胞內糖原生成儲存及分解過程受到阻礙另外患者尿少腎功能減退糖皮質激素不足使糖異生減弱肝糖原不足從而導致低血糖

藥師補充胺碘酮可致甲亢或甲減進食少糖在腸道吸收緩慢糖原分解減少華法林血藥濃度升高導致凝血酶形成障礙一是溶血二是肝功能異常導致肝細胞內糖原合成儲存與分解障礙產生低血糖另外尿少腎功能減退導致糖皮質激素不足使糖異生減弱加重肝細胞內糖原合成儲存與分解障礙綜合以上因素是患者產生低血糖的原因

醫師表示贊同

多學科多渠道分析不但可以更全面地分析患者病情而且極大地拓展了藥師的視野不再僅僅局限在藥物機理藥代動力學藥物配伍等理論方面而是把藥物特點與患者病情緊密聯系在一起思考問題分析問題更加理性所提建議更趨向于實用性｜如果離開了臨床實踐那么所謂的藥學思維便成了無根之木紙上用兵對臨床決策無任何實際意義

在會診的討論中臨床藥師可以借鑒醫師的診斷與治療思維從患者病情出發從藥物作用特點出發按照已知的治療指南或臨床路徑制訂出一套科學完整簡單有效經濟安全的藥療方案長此以往藥師的臨床思維會越加豐富與完善

鞏固藥學業務

某患者基本病情為胃脹小便次數多每小時1次無痛內科主任問一同查房的實習醫師對于腹脹患者應選擇什么藥品?胃動藥莫沙比利與多潘立酮有何區別?實習醫師沒有回答出來由于以前未曾留意兩藥之間的區別作為藥師的我也只能低頭不語

內科主任解釋道腹脹患者應選擇莫沙比利莫沙比利是全胃腸道動力藥其作用機理是通過激活消化道黏膜下神經叢的5-HT4受體來促進乙酰膽堿的釋放而多潘立酮是多巴胺受體激動劑主要是增加食道下部括約肌張力為治療帕金森病所引起的惡心嘔吐的特效藥

專科醫師在專科用藥方面往往要強于藥師所以經常性的專科查房對于鞏固藥師的業務知識很有幫助可以加深藥師對某一藥品的理解藥師也可以把平時收集起來的藥學信息如抗菌藥物的合理使用藥物之間的相互作用國家藥品不良反應信息通報最新藥學發展動態等及時地介紹給醫師做到專業互補使藥療方案更加合理這對于藥師鞏固自身的業務知識促進主動學習是很有幫助的

增長醫學知識

藥師跟隨醫師參加日常查房時高級醫師經常會向下級醫師詢問一些基礎的醫學知識以考察其基本功是否扎實以下就是摘錄的一段查房問答

主任潰瘍的致病因素有哪些鏡下如何區分十二指腸球部和十二指腸降部病理Hp（-）如何分析?

醫師潰瘍的致病因素有多種目前達成共識的有無酸無潰瘍無Hp無潰瘍潰瘍愈合質量鏡下因切片取材可能會出現Hp（-）的報告明確試驗做碳氣呼氣試驗鏡下看表面光滑的是十二指腸球部出現環型皺壁是十二指腸降部

主任下尿路感染包括哪些部位?

醫師下尿路感染膀胱尿道上尿路感染腎及腎小球輸尿管

主任干濕啰音分別代表什么樣的臨床表現?

醫師干啰音表示狹窄有分泌物堵塞或異物濕啰音水泡音表示細胞有滲出炎癥所致

上述基礎查房問答對于臨床知識匱乏的藥師來說無異于雪中送炭其意義遠強于自己捧著書本琢磨個所以然來對基本臨床醫學知識的掌握不但有助于臨床藥師理解醫師制定藥物治療方案的思路達成不同治療團隊間的理解和配合而且有助于臨床藥師將藥物治療與患者實際疾病銜接起來形成一個系統的完整的藥物治療體系｜

藥師雖說在查看病歷時也要接觸一些醫學知識如簡單的心電圖識別常見檢驗指標判斷部分醫學診斷術語等但是卻不如在查房時聽醫師講得深刻易懂查房時藥師遇到的都是醫學知識在患者病情分析中的實際運用是生動鮮活的案例是書本中所無法體現的所以藥師在查房時一定要多聽多問多記勤于總結

提高實踐技能

藥師的一段用藥宣教記錄

藥師請問您在服用丙戊酸鈉的10余年里還用過其他藥品嗎?

患者沒有

藥師服藥期間發作的間隔時間有多長?

患者最近的一次有２０多天了

藥師服用幾片?

患者１片服２片時我會頭暈

藥師您的病程記錄顯示病情頻繁發作應是劑量與服用時間沒有控制好導致了癲癇發作藥物服用久了就會產生耐受性我會建議醫師檢測一下您的血藥濃度調整一下服用劑量避免藥量過大

患者唉都怨我主要是兒子當兵我圖個吉利就沒有按時吃（服）藥

藥師遵醫囑服藥才行呀癲癇頻繁發作會導致治療方案更加復雜這對您的病情恢復是很不利的

患者點頭稱是表示以后一定會嚴格按醫囑服藥

患者在藥物治療期間可能會出現各種各樣的情況藥師只有通過問診及藥患間的交流才可能發現除現病史外的其他與治療有關的重要信息及時采取措施調整藥物治療方案使其更有針對性或者對患者進行用藥宣教使其走出用藥誤區保證藥療能夠正確進行

走入病房近距離接觸患者藥師才能把所學轉化為所用加深對理論知識的了解與更新在與患者進行交流溝通與用藥宣教時藥師可以鍛煉自己的語言表達能力邏輯組織能力與基本功的扎實程度同時也有助于提高藥師在患者心目中的地位增強其用藥依從性

結語

深入臨床藥師可以由被動的工作（如編輯藥訊）轉移到主動的工作上來（如參與藥物治療）由片面的思維（如依據理論資料）轉移到辯證的思維上來（如依據患者的病情）由機械的簡單調劑轉移到靈活的團隊作戰之中臨床實踐讓醫院藥學服務有了質的飛躍引領藥師進入到更為廣闊的發展空間