聽醫生演講常有腦洞大開的瞬間復旦大學附屬中山醫院感染病科/醫院感染管理科胡必杰教授的背后投影儀將一個大大的題目投射在白幕上肺癌排除是值得慶幸的事嗎?難道不是嗎?

隨著中國進入老齡化社會癌癥成為對人們健康威脅最大的一種疾病公眾關注癌癥也最怕癌癥與大家印象相左的是在全球前十位死亡原因中細菌病毒引起的感染性疾病所占種類比癌癥更多就像胡必杰教授給出的題目一樣如果一名患者肺部病情排除癌癥是不是就可以高枕無憂?答案恐怕是否定的一些耐藥性的肺部感染比肺癌更加兇險可以在很短時間內威脅患者的生命

抗生素和疫苗是人類最偉大的發明它們控制了很多常見的細菌性疾病和病毒性傳染病比如霍亂傷寒痢疾甲肝天花白喉乙腦麻疹等但是細菌病毒不會就此低頭近年來耐藥性感染帶來的問題越來越嚴重超級細菌和致命性的病毒層出不窮感染病再次顯現出它兇惡的真實面目

感染病變了模樣我們的衛生觀也該升級了

好不了的感染

感冒發燒傷口發炎吃點藥涂點藥就會好這是抗生素的作用對于類似的感染我們習慣了藐視它的存在但從5年前開始我們不得不更新這種態度超級細菌引發的死亡事件闖入我們的視野感染也可能變成絕癥

2010年媒體相繼報道了幾起超級細菌事件

當年9月有46名患者在日本帝京大學醫學部附屬醫院住院期間感染了多重耐藥鮑曼不動桿菌這是一種幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌其中9名患者因此死亡

差不多的時間世界各國媒體都在關注一種叫做NDM－1的超級細菌感染這種細菌的患者遍布美國澳大利亞加拿大法國荷蘭亞洲的印度和巴基斯坦也有人感染并已經出現患者死亡專家研究的結果認為NDM－1細菌感染者中多數人有前往南亞旅行或去印度整容的經歷因此認為這次超級細菌感染的源頭是印度一些西方學者公開呼吁謹慎對待西方人去印度醫療旅游的行為當然印度對這種說法非常反感

還是在2010年貴州省一家縣級醫院里陸續出現產婦剖宮產以后傷口久治不愈的現象至少有14名剖腹產產婦出現類似癥狀她們肚子上的傷口看起來快要愈合了但實際上表皮下已經感染化膿這起感染事件后來沒有進一步的調查結果發布在中國基層醫院要搞清楚一起感染事件的原委并不是那么容易

抗生素發明不到一百年時間廣泛的應用只有幾十年但抗生素的出現大大改變了疾病譜過去常見的感染得到控制剩下的則是難治的各種感染

胡必杰教授回憶在他剛剛成為醫生的上世紀80年代每到夏天其他科室的醫生就要去支援腸道門診各種腸道感染的患者特別多那個時候霍亂甲肝這樣的傳染病即使是在上海這樣相對發達的大城市也時有暴發

后來隨著衛生條件的改善抗生素的使用和疫苗的普遍接種一些傳染性疾病已經基本絕跡還有一些則只是在偏遠落后的地方偶有發現全國大多數地區基本得到控制不過這并不是說感染性疾病已經不再可怕世界衛生組織統計的全球前十大死亡原因中有4個原因與細菌和病毒感染有關

更何況還有耐藥菌的存在就如魔道之爭一樣一些細菌在與抗生素的搏斗中勝出升級為耐藥菌耐藥菌引發的感染就成了目前難治的感染性疾病胡必杰教授介紹最典型的例子是大腸桿菌感染早期只需要簡單的第一代頭孢菌素氨芐青霉素就能控制大腸桿菌感染到了上世紀90年代初對付它的武器是二代頭孢幾年后必須用三代頭孢而現在醫生普遍使用三代頭孢但就算是三代頭孢還是對一半的大腸桿菌感染無效

抗生素的升級周期長達數年或者數十年而細菌的升級看起來卻更加容易和迅速胡必杰教授說不列入傳染病的其他感染性疾病尤其是對常用抗菌藥物耐藥的病原菌引起的感染如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐三代頭孢菌素的大腸桿菌耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌多重耐藥的銅綠假單胞菌泛耐藥的鮑曼不動桿菌條件致病性真菌如曲霉菌念珠菌毛霉菌等在臨床上越來越成為難治性疾病成為內科臨床診療工作的巨大挑戰不但顯著增加醫療花費而且對患者的健康和生命構成嚴重威脅

中國是抗生素濫用最嚴重的國家為了規范臨床抗生素的使用一些醫院已經開始讓感染科藥劑科的專業人員走進病房指導臨床醫生的用藥

近期國家衛計委與健康報主辦的醫改與抗菌藥物管理論壇上上海市第一人民醫院負責人介紹醫院共有17位臨床藥師進入15個臨床科室及門診全天候在病區工作參與臨床科室輪轉排班并與臨床科室床位醫生一起參與患者日常管理職責包括履行醫囑審核藥學查房抗菌藥物管理不良反應監測報告及患者宣教等工作

從這家醫院的統計看臨床藥師制度對于抗菌藥物管理的提升效果顯著以呼吸科為例實施臨床藥師制度四個月住院抗菌藥物使用率從74.60%下降到65.57%DDD值（藥品限定日劑量）從100.72下降到81.04患者滿意度也大大提高

不會洗手的醫生不是好醫生

醫院自然是治療疾病的機構但這些年很多傳染病事件的發生卻是從醫院開始的

去年困擾韓國的傳染病MERS是一種病毒引起的呼吸道傳染病據WHO報道2014年4月~5月發生的MERS病例中由病人傳播二代感染病例的情況明顯增加且60%以上發生在醫療機構25%~30%的感染者是醫務人員MERS病毒本來在動物中流行醫院里集中了免疫力低下的病人和老人如果醫院中預防和控制傳染的措施不力病毒很容易在封閉的醫院中傳播

這與12年前在中國暴發的SARS疫情類似2003年SARS出現的早期北京大學人民醫院接診第一名非典患者后不到20天全院共93名醫護人員被感染最后整家醫院被隔離更早的1976年非洲埃博拉出血熱暴發249名患者中有80多人因在醫院使用了未經消毒的注射器而被感染美國對2002年~2007年間實驗室確診的246例諾如病毒感染的流行病學調查發現其中48%的患者在醫院中被感染

上面提到的兩起超級細菌感染也是院內感染的例子

胡必杰教授介紹說醫院中除了疾病通過人與人的接觸傳染以外由于介入性的檢查和治療方式增多還有更多環節可以造成院內感染

這些年胃鏡腸鏡穿刺等介入性的檢查方式普遍應用這些技術大大提高了疾病檢查的準確性但也增加了細菌病毒傳播的機會2015年美國加州一家醫院發生一起由逆行胰膽管造影術（ERCP）操作引發多重耐藥菌CRE感染有2名患者死亡之前的2013年另一家美國醫院也發生了類似的感染

盡管醫生們早就知道預防院內感染非常重要但要做到卻十分不易2010年發生院內感染事件的日本帝京大學醫學部附屬醫院是一所擁有1154張床位的大醫院而負責控制感染的專職醫生和護士卻各只有1名日本厚生勞動省官員說像帝京大學醫學部附屬醫院這樣的規模兩人明顯偏少

中國自SARS疫情以后開始重視院內感染的控制衛生主管部門要求所有二級以上醫院都要設立感染性疾病科（簡稱感染病科或感染科）不過在很多醫院這個科室還沒有發揮出應有的作用由于中國曾經肝炎發病率很高過去提到感染病科大家都認為是收治肝炎病人的科室現在很多醫院的感染病科也是這樣但我們中山醫院的醫院感染病科出于多種原因的考慮借鑒美國醫院的科室建設模式不收肝炎患者主攻細菌真菌感染抗菌藥物應用會診以及發熱待查在胡必杰教授的病房里有疑難的各種肺炎病人復雜性腹腔感染病人真菌感染病人還有很多會診病人分散在醫院的各個科室感染性疾病涉及龐雜的知識系統非感染病科的臨床醫生很難全面地掌握這些知識需要我們去指導感染的控制臨床診斷和抗感染用藥

在上海市第一人民醫院院內感染的教育從新員工招聘就開始了呼吸科主任李強教授介紹醫院招聘新員工時有一道題是考洗手所謂不會洗手的醫生不是好醫生醫院已經把院內感染防控意識與技能作為考核員工的重要指標

什么叫干凈什么叫臟

面對日益強壯的細菌我們的衛生觀念卻顯得落后

胡必杰教授舉了一個小例子生活中我們常常能看到屋頂上墻角邊的霉菌斑很多人會好奇地看看摸摸其實很危險公共場所的飲水機出水口有多臟?曾有檢測發現飲水機出水口細菌數量驚人而且冷水口細菌數比熱水口更多另外打噴嚏時用手捂嘴很可能不是一個好習慣如果你剛剛被噴嚏污染的手去扶了公交車把手那么病菌會很快達到第二個人的手上再通過觸摸眼鼻等部位傳染

另一面通常我們自認為非常重視的傳染病防范措施也許并不必要比如乙型肝炎是一種血液傳播疾病艾滋病也是它們并不會通過一同用餐交談等方式傳染

事實上人本身就生活在各種病菌和無害細菌的環境中人體自身也攜帶著各種細菌過度的清潔也并非一件好事總之要想衛生先得搞清楚什么叫衛生